主题:引流

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负压封闭引流术应用在骨科上肢创伤的护理体会

【摘要】  目的 探索采用负压密闭引流技术(VSD)治疗开放性上肢创伤后肢体组织缺损手术的护理疗效。方法 通过对12例上肢开放性创伤患者实行VSD技术进行临床观察和分析,并对其采取有效地护理措施。结果 12例术后持续负压引流5~15天,去除引流装置,掀起护创负压吸引贴膜,6例创面植皮后愈合;3例创面直接缝合愈合;1例创面坏死,肌肉坏死,需行截肢手术;2例5~10天更换VSD护创材料1次,共3次,根据创面/腔及引流液情况调整VSD护创材料置入的深度,待创面肉芽组织生长,创腔变浅后改为普通换药,10天后愈合。住院时间12~46天,平均20天。结论 VSD应用在骨科上肢创伤中,在手术后维持患者适当的体位,保持持续恒定的负压吸引,密切的护理观察,合理、正确地进行引流管的护理是VSD术后护理的关键环节。

【关键词】  负压封闭引流术; 骨科上肢创伤;护理

  上肢创伤是临床常见的急性损伤,损伤后血液循环差,易致骨质外露,常合并感染,创面难以愈合,对于创面不新鲜的组织皮肤大面积缺损、肌腱外露,临床上单独换药争取早日植皮是一个很漫长的过程。上肢对人体的功能至关重要。每次换药清除坏死组织既给患者带来肉体上的痛苦,长时间治疗又给其带来经济负担。负压封闭引流术(VSD)的应用保证了创面新鲜,避免交叉感染,促进组织修复,是治疗皮肤缺损的有效方法。VSD敷料(商品名为维斯第)为武汉维斯第医用科技公司生产的白色泡沫型合成敷料,成分为聚乙烯醇,无刺激性,抗张力强,有良好可塑性、透水性和生物相容性。粘贴薄膜为施乐辉半透膜,对皮肤无刺激,同时具有防水和阻止细菌入侵的作用,VSD装置采用病房中心负压引流装置。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料

  本科自2010年11月—2011年4月开展此类手术12例,男8例,女4例;年龄24~58岁,平均41岁。伤口开放创面在20cm×10cm~3cm×4cm之间。其中车祸外伤5例,爆炸伤3例,机器绞伤和高处坠落伤各2例。损伤类型分别为:组织损伤及皮肤缺损6例,开放性粉碎性骨折4例,骨筋膜室综合征2例。均为伤后急诊入院行手术治疗。损伤部位有:(1)右尺桡骨开放性粉碎性骨折;(2)右锁骨骨折,右颈肩部软组织挫裂伤;(3)左肱骨开放性骨折;(4)左上肢大面积皮肤缺损;(5)右手碾压伤。

  1.2 方法

  所有患者均在手术室实施彻底清创,异物清理,采用VSD技术[1],对创区严格清创,彻底止血,尽量缩小皮肤及软组织缺损的范围。伴有骨外露,将外露的皮质表面钻孔数个,钻透双侧皮质,以提供血液营养,以从中长出新鲜的肉芽组织和周围肉芽组织逐渐覆盖外露的骨骼和肌腱。在伤口表面覆盖VSD敷料,按照创区的形状,修剪VSD敷料并缝合。用半透生物膜封闭伤口和VSD敷料,要超过伤口边缘与周围皮肤密合,变成闭合伤口,连接VSD敷料的硅胶管,另一端通过三通管与负压吸引装置连接[2]。治疗过程中必须保持密封有效负压状态,使渗出的组织液经过VSD敷料过滤后,将有活力吸附组织上的组织细胞保留,而失去活力的组织细胞及组织液通过留置的吸引管被吸出,使创面保持清洁新鲜的状态,血液循环加速,从而快速在1周内生长出新鲜肉芽组织,在植皮后成活率甚高,且外形光滑平坦。裸露的肌腱、骨骼周围在1周内可以生长出新鲜的肉芽组织,从孔道中长出新鲜的肉芽组织和周围肉芽组织逐渐爬行,约2周左右最终完全覆盖裸露的肌腱和骨骼表面。二期再根据损伤部位的功能需要,行游离植皮或皮瓣移植。引流管从创面边缘或正常组织截孔引出,用半透膜粘贴整个创面,将引流管接通负压(40~60kPa)。回病房后连接病房中心负压装置并观察VSD装置的有效状态。

  2 护理

  2.1 术后患肢护理

  术后将患肢置于功能位,严禁下床活动。合并骨折肢体,做好固定并保持体位的舒适,注意观察肢端末梢血运、肤温、肤色、感觉及肢端活动。如发现患肢血运差,皮肤温度低,感觉麻木,及时向医生汇报。夹板或石膏固定的骨突部位,防止压疮形成,行骨牵引的患者,注意保持牵引的位置正确,牵引有效。

  2.2 密切观察,有效引流

  经常巡视病房,检查吸引器的运行情况,保持负压恒定,引流管管形存在,且无液体积聚,负压过大或过小,都不利于创面的愈合,保持有效负压是负压封闭成败的关键,负压的高低及有无中断直接影响引流的效果,保持负压调整到0.04~0.06kPa之间[3]。嘱患者取合适卧位,避免压迫引流管。翻身时避免扭曲、牵拉,防止引流管脱出。注意查看引流液的颜色、性质和量。如果引流管堵塞,可用5ml注射器吸生理盐水反复冲洗直至通畅。更换负压引流瓶要及时,勿使引流液逆行到VSD敷料内,特别注意三通接头处、皮肤皱褶处以及外固定器周围,查看是否漏气,保证有效引流。做好护理记录。

  2.3 引流管的护理及引流液的观察

  搬运患者或患者外出检查时,使用两把止血钳左右交叉夹闭引流管,反折引流管接负压引流瓶端,用无菌纱布包裹后,妥善固定后再行检查。严密观察引流液的颜色、性质、气味、量,并做好记录。手术后前3天每日引流量100~300ml,为陈旧性暗红色液体;当发现有大量新鲜血液被吸引出时,应及时报告医师,仔细检查创面内是否有活动性出血,并及时正确处理。第4天后引流液开始明显减少,为稍混浊的渗出液,同时肢体肿胀逐渐消退。每日晨更换引流瓶, 更换吸引瓶时要防止引流管内的液体回流到VSD扩创材料内。其更换步骤是先钳夹引流管,关闭负压源, 更换引流瓶底液,重新安装引流瓶完好后,松开钳夹,打开负压源,观察负压源恒定无漏气。 在操作过程中引流管不能高于创面,严格无菌操作,避免医源性感染。

  2.4 创面的观察及护理

  应用VSD不需每天换药,1次封闭可保持有效引流5~7天。要尽量避免薄膜下积液,同时注意观察VSD敷料是否塌陷,如果瘪陷表示有效,如果恢复原状表示膜下积液,负压失效。密切观察创面情况:包括颜色、有无分泌物、有无异味。同时注意有无大量新鲜血液被吸出。观察VSD敷料有无隆起及薄膜下是否有液体聚集,如有异常,即通知医生及时处理,防止VSD敷料出现干结、硬化。在护理中,严格交接班,仔细观察,及时处理各种故障,加强创面的护理。定期检查各接口是否松动,给予调整。皮肤粘贴薄膜时避免过度牵拉及反复粘贴,预防张力性水泡的发生。观察体温、脉搏情况,若体温持续升高,则提示创面引流无效,或有感染加重的趋势,应及时更换敷料,并给予抗感染治疗。

  2.5 疼痛的护理

  由于骨折合并严重污染、组织缺损、坏死,患者疼痛明显。在护理观察中要评估其疼痛部位、时间、性质、伴随症状,通过调整舒适体位,分散患者的注意力,必要时给予镇痛药等措施以缓解疼痛,保证充分的睡眠和休息。

  2.6 饮食指导,功能锻炼

  为促进创面愈合,鼓励患者多摄入富含高蛋白、高纤维素、易消化的食物,保证每日足够的热量摄入。严禁烟酒。功能锻炼是骨折愈合的一个重要环节,早期正确的功能锻炼可以促进局部血液循环,加快骨痂形成,促进骨折愈合,减少和避免肌肉萎缩、关节僵硬骨质疏松、深静脉血栓等并发症,使患肢恢复正常功能。锻炼应循序渐进,持之以恒,活动时要适度,避免敷料松脱造成无效负压。上肢肌力练习:掌指关节、腕关节主动活动,握、松拳训练,最大限度握拳,持续10s,然后过伸掌指关节,持续10s,重复20次为1组,3~4组/d。

  2.7 心理护理

  经常巡视病房,多鼓励患者,适时地对患者进行健康教育,同时注重患者的个体差异,根据患者不同的年龄、性别、职业、文化程度,分析患者的性格特点,给予个性化的心理护理。

  3 结果

  12例术后持续负压引流5~15天,去除引流装置,掀起护创负压吸引贴膜,6例创面植皮后愈合;3例创面直接缝合愈合;1例创面坏死,肌肉坏死,需行截肢手术;2例5~10天更换VSD护创材料1次,共3次,根据创面/腔及引流液情况调整VSD护创材料置入的深度,待创面肉芽组织生长创腔变浅后改为普通换药,10天后愈合。住院时间12~46天,平均20天。

  4 讨论

  负压封闭引流技术(VSD)于1992年由德国UIm大学创伤外科FIeischman博士首创(VSD)[4],VSD敷料是通过全方位引流去除细菌培养基和创伤后受损组织产生的毒性分解产物,减少机体组织的毒性产物的重吸收,避免二次打击所致的“全身炎性反应”,同时半透膜的密封阻止了外部细菌进入创面,保证了创面内和皮肤的水蒸气正常透出,将开放创面变成闭合创面,用可控制的全方位负压,为主动引流提供了动力,促进了局部的血液循环加快,刺激了组织新生[5,6],缩短治疗时间,减少了患者的痛苦和经济负担,减少了医务人员的工作量,因而进行良好护理,术后维持适当体位,做好VSD敷料观察、引流管护理,保持引流管通畅,维持负压引流的有效性是治疗成功的关键,通过营养支持,疼痛及睡眠干预、早期功能锻炼,使患者达到最佳康复效果。

【参考文献】
    1 裘华德,王彦峰.负压封闭引流技术在腹部外科的应用.中华医学杂志,1998,22(3):119-120.

  2 王彦峰,陶世明,陈务民,等.应用医用泡沫材料负压封闭引流治疗复杂创面感染.中华实验外科杂志,1997,14(5):312.

  3 陈巧玲,禤焕霞,黄萍.应用封闭式负压引流技术治疗大面积感染创面的观察及护理.国际医药卫生导报,2006,12(10):114.

  4 裘华德,宋九宏.负压封闭引流技术,第2版.北京:人民卫生出版社,2007:3.

  5 周建大,刘进言,胡媛,等.负压引流与创面修复.中国全科医学,2009,12:913.

  6 鄢飞,鲍同柱.负压封闭引流促进软组织创伤愈合的研究进展.中国全科医学,2008,11:539.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第12期]栏目

内镜下EST、ENBD加药物冲洗治疗胆源性胰腺炎的护理

【摘要】  目的 探讨十二指肠镜下行EST、ENBD术,术后配合药物冲洗治疗胆源性胰腺炎的护理措施。方法 对36例急性胆源性胰腺炎患者行EST、ENBD术,加强术前心理护理及各项术前准备,术中认真配合,术后配合药物冲洗及鼻胆管的相关护理。结果 35例患者痊愈出院,1例转外科行手术治疗。结论 内镜下EST、ENBD术是一种创伤小、疗效好、恢复快的方法,经过细心地观察及护理,减少了并发症,促进了患者的早日康复。

【关键词】  内镜下十二指肠乳头切开术;鼻胆管引流;药物冲洗;胆源性胰腺炎;护理

  内镜下十二指肠乳头切开术(EST)是在十二指肠内镜逆行胰胆管造影(ERCP)和高频电息肉切除的基础上发展而来的一项安全有效的诊疗技术[1],再行鼻胆管引流术(ENBD),术后配合药物冲洗,常用于治疗因胆道梗阻引发的急性胰腺炎,能有效解除胆道梗阻,有较好地引流、祛黄疸、减压作用,一般无严重并发症。本科自2008年1—12月共行该手术36例,取得满意疗效,现报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料

  本组男22例,女14例,年龄26~68岁(平均40岁),经B超或CT、MRT证实有胆总管扩张或伴有结石,患者均有腹痛或腹胀、黄疸,血尿淀粉酶及转氨酶、胆红素均升高。

  1.2 治疗方法

  患者在常规ERCP的基础上,经十二指肠乳头切开,经造影导管插入导丝到所需引流的胆管,在X线监视下,选择型号合适的鼻胆引流管沿导丝置入,边退内镜边送引流管,待内镜全部退出口腔后,助手在口腔端抓住鼻胆引流管;另一助手经鼻腔插入一次性吸痰管先端至口咽部,用手或长镊将吸痰管的先端从口腔中拉出,再将鼻胆引流管的末端插入吸痰管的侧孔中,通过牵拉吸痰管的尾端把鼻胆引流管的末端从鼻腔中引出,接上引流袋。

  1.3 结果

  35例患者痊愈出院,1例患者证实为胆管癌,具有手术指征,转外科手术治疗。

  2 护理

  2.1 术前护理

  2.1.1 心理护理

  多数患者对该手术缺乏了解,出现不同程度的焦虑、紧张、恐惧等负性心理,故术前详细向病人及家属讲解手术的优点、操作步骤及注意事项、配合要点,以取得病人的信任与合作,消除其恐惧紧张心理,以良好的心理状态接受治疗,并密切配合,以提高EST治疗的成功率。

  2.1.2 患者准备

  评估患者,排除禁忌证,做好出凝血时间、血常规、血尿淀粉酶、肝肾功检查、碘过敏试验及签署知情同意书。备好抢救药物、器材、造影导管、导丝、鼻胆引流管等,患者着病员服,去除手表、首饰等金属物品以免影响造影,术前禁食水6h,术前30min肌注:安定10mg,盐酸山莨菪碱10mg,度冷丁50mg,建立静脉通道。

  2.1.3 患者体位

  取左侧半俯卧位,双手平放于身体两侧,头偏向右侧,颌下垫治疗巾及弯盘。

  2.2 术后护理

  2.2.1 病情观察

  术后患者卧床24h,常规禁食水24~48h,观察有无腹痛、黑便、高热等,一旦出现上述症状,立即配合医生处理。

  2.2.2 鼻胆引流管的护理

  术后妥善固定鼻胆引流管,采用体外双固定,即鼻翼处固定加耳郭处固定,并注意鼻胆管在体外的长度,应该用油笔在鼻胆管上做好标记,在固定鼻胆管时应注意留少许,让患者有床上翻身、大小便等活动余地[2]。端口连接三通管,并连接轻度负压引流装置,鼻胆管末端要低于肝胆管水平,嘱患者注意卧床时引流装置置于床面以下,站立时置于腰部以下,是保证有效引流的关键。加强巡视病房,注意观察引流管,防止脱落、扭曲、受压、折叠、堵塞。

  2.2.3 引流液的观察

  保持鼻胆管引流通畅,是提高疗效的关键。准确记录24h引流胆汁量,注意观察并记录引流液的颜色、性状。如发现引流量减少或无胆汁流出,细查原因,判断是否有三通开关不通、管道扭曲、阻塞或滑出胆道等情况[3]。

  2.2.4 防止感染

  术后在无菌操作下给予甲硝唑溶液20ml加庆大霉素8万U行鼻胆管冲洗,每日4~6次,以预防和控制感染。如引流管发生阻塞时,应以冲洗为主,避免暴力抽吸阻塞导管,冲洗液链接三通管位置置于床面以下,冲洗压力不可过大,以免造成胆道内逆行感染。

  2.2.5 并发症的预防

  十二指肠乳头括约肌切开术合并鼻胆管置入术虽然能解除胆道梗阻,治疗胆源性胰腺炎,但术中由于切开时通电时间过长或切口太小,局部组织水肿影响胰液的排除[4]等,又可诱发或加重胰腺炎,术中应掌握切开的电流量及切口的大小,严格执行无菌操作;术后预防性使用广谱抗生素2~3天,复查血常规、血淀粉酶、尿淀粉酶,观察体温4次/d。

  3 小结

  内镜下十二指肠乳头括约肌切开术合并鼻胆管置入术,是在ERCP检查术基础上发展起来的一种胆汁外引流术,它较开腹胆道引流具有操作简便、安全、创伤小、恢复快、缩短病程等优点。常见并发症是急性胰腺炎,故术前做好患者准备工作、术后配合药物冲洗、妥善固定鼻胆管并保持引流通畅十分重要,是保证有效引流,提高疗效的关键。

【参考文献】
    1 王丽芹,李慧琼,赵文静.内镜下十二指肠乳头切开术患者焦虑状况及影响因素的研究.中国实用护理杂志,2008,24(2):126.

  2 罗瑛.内镜治疗胆源性胰腺炎护理与观察.中国误诊学杂志,2007,7(7):3308-3309.

  3 楼立兰,於晓娟,张筱凤.内镜下十二指肠乳头切开治疗急性坏死性胰腺炎的护理.中华护理杂志,2003,6(11):855-856.

  4 蔡文智,姜泊.内镜下消化病微创治疗护理学.北京:人民军医出版社,2008:333.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第12期]栏目

胸膜腔闭式引流患者置管期间真实体验的质性研究

【摘要】  目的 探讨胸膜腔闭式引流患者置管期间感受,分析住院相关因素对患者的影响,为护理工作制订针对性的护理措施,指导护理实践,提供更优质的护理服务。方法 采用现象学研究方法探讨10例患者置管期间的真实体验,以半结构式访谈方法取得资料,对其分析、整理。 结果 住院相关因素对患者置管期间影响主要表现为:患者产生一系列心理和精神症状,情绪波动明显;导致或加重局部刺激症状。 结论 医院的护理单元设计应科学化、人性化,护理工作者应重视相关因素对患者病情的影响,创建更优质的服务理念,提供更优质的护理服务。

【关键词】  胸膜腔闭式引流;质性研究;优质护理;管理

  胸膜腔闭式引流是气胸、血胸、脓胸、心胸外科手术后治疗的重要内容之一。胸膜腔为一潜在的密闭腔系,内有少量浆液起润滑作用,稳定的负压不仅能维持呼吸正常,还能防止肺痿陷、纵隔的摆动。由于胸膜腔与外界相通经常需要放置胸腔闭式引流管,同时患者面临着陌生的病房环境、胸腔置管所引起的恐惧感,当他们发现自己缺乏独立自主、身上却施加了来自医护人员的治疗、照顾、各种管道、药物指令时,患者对这种陌生和喧扰环境的情绪反应会致病情加重,本研究采用质性研究的方法对胸外科病房各种原因放置胸腔引流管患者产生的影响及患者的主观体验做一研究分析,以便护士能更深入的理解和感受,为之提供更优质的护理服务,现报告如下。

  1 对象与方法

  1.1 研究对象

  选择本院2010年2-11月胸外科病房患者10例,纳入标准:(1)18~68岁,语言表达清晰,无思维混乱及其他精神疾病。(2)既往无置管史,访谈时期为置管期间或拔管1周内,能清楚回忆置管经历并愿意接受调查访谈,患者一般情况见表1。研究样本量的决定以受访者的资料重复出现且资料分析时不再有新的主题出现(资料饱和)为标准[1]。

  1.2 方法

  以质性研究中的现象学方法为指导,将研究内容列为半结构式访谈提纲,由2名临床经验丰富、患者喜爱和信任的护士,在不同时间段进行采访,最后进行分析[2,3]。置管期间患者收集资料采用问卷调查法,访谈前向患者说明此次调查的目的及意义,在取得并承诺访谈及问卷资料保密同意后签署知情同意书,访谈时要与之建立良好的关系,不表1 10例患者基本情况

  1.3 资料分析方法

  仔细阅读所有记录,反复回忆采访情景。整理、提炼出最有价值的主题进行分析。

  2 结果

  2.1 非诊疗性因素

  导致患者产生一系列心理和精神症状,情绪波动明显。病房的环境改善一步到位难度较大,使得患者容易烦躁不安、压抑、悲观、多疑等。本组案例研究部分证实上述现象。案例1:护士天天交班都来看我总要我咳嗽、深呼吸,还要看管子里的东西,态度严肃认真,我担心自己的病很重,旁边的大爷得了食管癌,我会不会也是了。案例2:每次仪器报警,我很紧张,护士都要进来看,还要签字,天天觉睡不好,很疲劳。案例3:家里的亲戚都来看我,总在外面说半天,我认为自己的病治不好了,整天胡思乱想。案例4:我喜欢医生查房,说我过几天就能拔管子,很开心。案例5:房间里人多,不是这个吊水,就是那个吊水,灯一直亮着,觉得有点刺眼,不舒服,再加上滴滴嗒嗒的声音,好像没有白天晚上的感觉。案例6:我身上难受的时候,想换件衣服都要请护士帮忙,他们生怕管子弄掉了,说那些是救命的,我听了好害怕。

  2.2 诊疗性因素

  导致或加重了患者的局部刺激症状,住院期间除了身上的很多管道治疗以外,还要抽血、吸氧、雾化吸入、静脉输液、测量血压等护理操作都可能对患者造成影响,引起患者的情绪变化,胸膜腔闭式引流管可能留置几天甚至1~2个星期。作为一种外源性的侵入物,管道的存在不仅可能改变患者正常的生理现象,如:咳嗽、呼吸、吞咽等,还可能引起局部的刺激,案例1:痰咳不出来,不敢用劲咳,用力咳时,痰中带血,好害怕,而且管子牵拉着很疼。案例2:我害怕做雾化吸入,吸进去的雾味道太难闻,咳嗽更厉害了。案例3:每天看到瓶子里引出那么多的血性液体,我心里很难受,很害怕,更害怕护士给我抽血。有时要抽好几管子,我担心身上的血快没了。案例4:睡在床上吃东西很不方便,解大便还要别人帮忙,有时还要用开塞露,很不习惯。案例5:身上插了管子,护士反复告诉我,不要把管子弄掉了,身上有时出汗,想洗个澡都不行。案例6:有的护士打针、抽血特别疼,我一见到他们就紧张,还说我胆子小。

  3 讨论

  3.1 重视非诊疗因素在疾病发生、发展、转归过程中的作用

  由于发病突然、病情重,身体各种脏器受到严厉的打击,需要药物和手术等支持治疗,同时患者面临陌生的病房环境,医务人员、亲人及其他喧扰的声音,有可能进一步加重患者的焦虑、悲观情绪。部分患者产生了疾病不确定感(疾病不确定感是指缺乏确定疾病相关事件如疾病过程、住院、治疗等)意义的能力,无法评估事件的价值,不能准确预知结果[5]。多方面的应激反应可引起下丘脑一系列生理反应,最终导致糖皮质激素和醛固酮的分泌增多,前者的增多可以导致免疫反应和炎性反应受到抑制,后者可引起心率加快,血压升高[6]。针对上述因素,我们应该把医院正在试点的优质护理示范病房全面铺开,为患者提供更精心、周到的护理,充分发挥护理人员作为管理者、照顾者、执行者的作用。这样减轻亲属的照顾负担,他们能安心地工作,合理安排时间探望病人,增强战胜疾病的信心,使患者尽快适应角色的变换,大量的实践表明,当人们从其他角色转变为患者角色,常常在角色适应上出现许多心理和行为上的改变[7]。在可能的情况下,病房应该有独立的空间,以减少噪声和灯光对睡眠及情绪的影响。在医疗活动中,护理人员需进行有效地沟通和交流,避免自己的言行给患者带来身心上的痛苦,让患者充分表达自己内心的真实感受,同时强调社会支持中的配偶或家庭是十分重要的,与相关研究[8]结果相吻合。

  3.2 重视诊疗因素对患者住院期间的影响

  护理人员与患者接触最频繁,侵入性的操作最多,如何为患者减少最多的痛苦,提供更优质的护理服务,这是我们作为一个管理者、照顾者、执行者必须考虑的因素,他将直接影响患者的病情发展。护理人员应该提高各方面技巧,更换管道、输液、抽血、更换床单等。尽量把痛苦控制在最小。临床工作中,我们经常遇见患者在置管前并没有太大的情绪变化,置管后患者的情绪变化明显表现为烦躁不安、激惹、恼火、厌食、情绪低落等症状。严重者欲拔出身上的管子。我们称之为“插管综合征”,上述症状在患者拔管后基本减退或消失。因为当时病情的需要,我们没有过多的考虑病人角色的适应,而是进入治疗状态中。本次的研究,不难发现该问题的出现并不是单个原因,我们需要考虑更多的因素:(1)由于家属的要求,部分癌症患者不知道自己的真实病情,医护人员与患者情感无法交流,沟通无法实行,要求得不到满足。(2)可以通过成功的案例,事先进行干预,改善患者的不良状况。(3)医护人员之间加强沟通,及时发现问题,找出自己的薄弱环节,让患者明白“我们就在你身边”。(4)这种现象与病因之间是否存在因果关系,还是诊疗性操作导致的?上述问题有待进一步的探讨。

  本次研究采用质性研究的方法,深入了解了住院病区各种原因置入胸膜腔闭式引流管患者置管期间产生的影响。通过患者真实体验的反馈,探讨了诊疗和非诊疗因素对与患者病情的影响。同时使护理人员对胸膜腔闭式引流患者有了更深入的理解和感受,为今后提供更优质的护理服务提供了一定依据。

【参考文献】
   1 夏海鸥,于美渝,陈瑜,等.乳腺癌患者对乳腺癌早期检测真实体验的质性研究.中华护理杂志,2005,40(9):641-644.

  2 胡雁.质性研究.护士进修杂志,2006,21(11):964-966.

  3 李峥.护理研究中的质性研究(1).中国护理管理,2007,7(4):78-80.

  4 C0laizzi P. Paychological researchas the phenomenologists view it. New York: Oxford University Press,1978:48-71.

  5 Mishel MH.Uncertainty in illness scales manual .School of Nursing,1997,21:98.

  6 Lusk B,Lash AA .The stress response, psychoneuroimmunology,and stress among ICU patients.Dimens Crit Care Nurs,2005,24:25-31.

  7 殷磊.护理学基础,第3版.北京:人民卫生出版社,2004:58-61.

  8 吴航洲,李峥.护理干预对乳腺癌患者疾病不确定感及社会支持的影响.中国心理卫生杂志,2006,20(6):371-373.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第10期]栏目

泌尿造口袋在腹腔引流中的应用及护理

【摘要】  目的 探讨使用泌尿造口袋在腹腔引流渗透中的应用效果。方法 将2009年1-5月收治的24例腹部手术后患者随机分成两组,观察组12例采用泌尿造口袋,对照组12例采用传统的方法。结果 观察组在瘘口愈合时间、换药次数、费用及瘘口周围皮炎发生率,均低于对照组(P<0.05)。结论 使用泌尿造口袋治疗腹部手术后腹腔引流管周围渗漏在瘘口愈合时间、瘘口周围皮炎发生率、换药次数及住院总费用方面均少于对照组,两组比较,差异有统计学意义。使用泌尿造口袋治疗腹腔管周围渗漏具有良好效果,同时也需要相应的高质量护理。

【关键词】  泌尿造口袋;腹腔引流;渗漏;护理

  腹腔引流管是腹部手术常规留置的管道,术后易出现引流液从引流管周围渗出及拔管后由于患者体位改变,残余腹腔引流液从引流口流出,传统的方法是用凡士林纱布填塞及换药治疗,存在引流管周围皮肤经常浸湿,而易发生皮炎,并增加医疗护理工作量等问题。鉴此,本科对12例患者采用泌尿造口袋进行治疗,效果良好,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  2009年1-5月本科将24例腹部手术患者随机分成两组,均为早中期病人,其中观察组男8例,女4例;年龄26~68岁,平均年龄54.3岁,所行手术:胃癌根治术6例,结肠癌根治术6例;对照组 男9例,女3例;年龄30~66岁,平均年龄53.8岁。所行手术:胃癌根治术6例,结肠癌根治术6例;两组在年龄、性别、手术类别等一般资料方面差异无统计学意义(P>0.05)。

  1.2 治疗方法

  1.2.1 观察组

  采用安置泌尿造口袋的方法。方法是:用生理盐水及活力碘棉球清洗及消毒腹腔引流管处及周围皮肤,皮肤待干;再将泌尿造口袋底座修剪成与腹腔引流管口大小吻合的尺寸,待皮肤完全干燥后,将康乐保公司生产的造口粉少许均匀涂搽在引流口周围皮肤上,然后涂擦皮肤保护膜。将腹腔管剪断,保留3~5cm,撕去粘胶保护纸,将引流管放入造口袋底盘剪孔内,对准粘贴,粘完再按压几分钟,嘱患者15~30min不要变换体位,以加强粘附力。引流量多时可在造口袋排放口接引流袋。拔管后的渗漏按此方法直接粘贴。

  1.2.2 对照组

  采用传统的方法,即在渗漏处用凡士林纱布填塞后,用无菌棉垫覆盖,一旦敷料潮湿予以更换。

  1.3 观察指标

  分别对两组患者的瘘口愈合时间(从尿瘘发生至瘘口完全愈合的时间)、总换药次数、瘘口周围皮炎发生率、换药总费用进行观察记录。

  1.4 统计学处理

  采用SPSS 10.0软件进行组间t检验。

  2 结果

  观察组患者使用泌尿造口袋在瘘口愈合时间、换药次数、住院总费用和瘘口周围皮炎发生率方面均少于对照组,两组对照差异有统计学意义(P<0.05),见表1。表1 两组患者情况

  3 讨论

  腹腔引流管周围一旦出现渗漏,给患者身体上、心理上带来痛苦,经济上造成负担,针对传统处理方法的不足,我们利用泌尿造口袋密封性好,透明易于观察等特点,将之用于腹腔引流管周围渗漏的治疗中去,取得良好的效果。

  采用泌尿造口袋较之传统的处理方法有以下特点:(1)造口袋底座与瘘口周围皮肤严密粘贴,可以很好地收集引流液,患者不用担心引流液浸湿衣服和被褥,睡觉时不会提心吊胆,不仅减轻了护理的工作量,同时使患者更加舒适,得到更好的休息,可明显缩短瘘口的愈合时间[1]。(2)粘贴式固定使造口袋底座对瘘口周围皮肤进行了严密保护,使皮肤不与引流液接触,避免受引流液刺激。无痛保护膜为多分子聚合物,涂擦后迅速形成一层透明膜,具有防水功能,防止引流液对皮肤的浸渍,不含乙醇,对皮肤无刺激,患者不感觉疼痛。当瘘口周围皮肤有糜烂、溃疡或伴有痛感时使用皮肤保护粉,能吸收渗液,缓解疼痛[2]。(3)引流液量较多时,在泌尿造口袋排放口接引流袋,不仅可以很好地收集腹腔引流液,准确记录腹腔引流液的颜色、性质和量,为治疗及护理方案的制定提供依据。(4)不需每天换药,不用敷料,造口袋底盘渗漏时才需更换,所以换药次数、敷料消耗量大大减少,能为患者节省住院费用,同时也减轻了医疗及护理工作量。尽管使用泌尿造口袋减轻了医疗护理工作量,但仍然需要给予患者精心的护理。护理操作中应注意,粘贴造口袋一次到位,避免来回剥离粘胶给患者带来痛苦[3],发现造口袋底盘有渗漏时及时更换。及早使用造口袋,避免局部皮肤损害。妥善固定引流袋,引流袋的位置应低于耻骨联合,病人侧卧时,应侧向引流袋一边,以防逆行性感染。加强巡视,发现问题及早报告医师,同时要做好患者的心理护理,鼓励其树立信心。

  综上所述,泌尿造口袋用于腹腔引流管周围的渗漏,较之传统的处理方法具有明显优势,不仅患者受益,同时也减轻了医疗护理工作量,值得临床推广。

【参考文献】
    1 张亚琪,陈亚,李娟.人工造口袋在肠外瘘治理中的应用及护理.中华护理杂志,2008,43(12):1100-1101.

  2 黄漫荣,叶新海,郭少云,等.创口保护膜在皮肤中的应用.现代护理,2003,9(11):861.

  3 陈晓玲.造口袋底盘保护纸巧揭法.护理学杂志,2008,23(12):43.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第10期]栏目

负压封闭引流技术在治疗糖尿病足溃疡中的护理体会

【摘要】  目的 探讨负压封闭引流(VSD)技术在治疗糖尿病足溃疡中的护理要点。方法 对12例糖尿病足溃疡患者进行细致的观察及护理。护理重点是在常规糖尿病基础护理上,加强心理护理,足部护理,密切注意负压引流管的通畅、创面负压的维持以及患肢血运的观察。结果 能减少换药次数,避免交叉感染,促进溃疡面愈合。结论 VSD治疗糖尿病足溃疡安全有效。

【关键词】  糖尿病足溃疡;负压封闭引流;护理

  糖尿病足是DM患者致残、致死的重要原因,治疗困难,费用高,预后差[1]。2009年1月—2011年2月,本科运用负压封闭引流(VSD)技术治疗糖尿病足溃疡患者12例,经全面护理监测,疗效显著,现将护理体会总结如下。

  1 临床资料

  2009年1月—2011年2月在本科住院的2型糖尿病足溃疡患者12例,均符合1999年WHO糖尿病诊断标准,共16只糖尿病足溃疡。其中男7例,女5例,年龄43~78(58.6±5.97)岁,糖尿病病程2~15(9.4±4.65)年,HbA1c(8.22±1.05)%。均合并高血压病,高脂血症,合并糖尿病肾病Ⅲ期7例,Ⅳ期5例。所有患者双下肢动脉彩超均提示不同程度的下肢动脉粥样硬化,未见明显狭窄或堵塞。其中7例双下肢CTA提示双下肢动脉不同程度节段性动脉粥样硬化,未见明显狭窄或堵塞。出现足溃疡时间为7天~2年,Wagner分级为2级8例,3级4例,行X线摄片检查均未提示骨质破坏。其中9例患者曾在院外进行常规清创引流,局部换药,抗感染等治疗3天~2周,创面未愈合。溃疡部位:足趾9例,踝部2例,足背5例,足底3例。溃疡面积12~80cm2,溃疡深度0.4~1.0cm。4例有窦道,2例有瘘管。所有患者均进行足溃疡分泌物细菌培养,其中8例为阳性,4例为阴性,其中金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌各3例,奇异变形杆菌2例。

  2 治疗方法

  2.1 全身治疗

  胰岛素强化治疗,良好的控制血糖;加强局部换药,全身联合应用抗生素控制感染;降压,调脂,营养神经,改善微循环及支持治疗等。

  2.2 局部治疗

  (1) 彻底清创,不留死腔;(2) 负压封闭引流:负压设定于90~110mmHg,24h持续治疗,治疗循环是负压吸引5min、停止2min,根据创面大小及感染严重程度,大约每3~7天更换1次敷料。

  3 护理要点

  3.1 常规糖尿病基础护理

  (1)随时监测血糖,及时调整胰岛素用量,良好控制血糖;低糖、高蛋白、高维生素、适量脂肪,充足的蛋白质可加速伤口的愈合[2,3];(2)戒烟,限制酒和盐的摄入;(3)卧床休息,抬高患肢30°~40°,必要时予少量利尿剂,以减轻下肢水肿,减轻足部压力,避免压迫溃疡面;(4)加强患肢功能锻炼,以主动活动、按摩和理疗为主,以防关节僵直、肌肉萎缩等;(5)密切观察并教会患者及家属观察患肢肤色、温度、湿度,局部有无水肿、皮损、疼痛及血管搏动、感觉、神经反射情况,如有异常及时请示医生进行处理。

  3.2 VSD的观察与护理

  (1)正确连接VSD装置,用纱布妥善固定引流管,防止引流管受压或折叠,保证引流管持续通畅,使负压维持在90~110mmHg;(2)更换吸引瓶时,应先夹紧引流管,关闭电源,以防引流管内的液体回流到VSD材料内;(3)注意观察VSD是否有效,引流管是否通畅,引流管是否压迫创缘皮肤;(4)仔细观察并记录引流液的颜色、气味、量及性状,换药时注意创面肉芽组织的生长情况。

  3.3 心理护理

  糖尿病足溃疡患者经长时间的其他治疗,伤口仍迁延不愈,往往导致患者情绪低落,对治疗的预后有恐惧和担忧,因此护士应耐心解释VSD治疗的原理、方法以及优点,安慰鼓励患者,消除其紧张心理,使其主动配合治疗。

  4 结果

  12例患者16只足溃疡经彻底清创后,持续VSD 3~7天,溃疡面脓性分泌物及坏死组织明显减少,局部组织肿胀明显减轻,创面均可见新鲜肉芽组织生长;创面较深或感染严重,经二次清创后,继续VSD 3~7天,可见新鲜肉芽组织生长。12例中8例直接上皮化愈合;3例创面生长出新鲜肉芽组织,经植皮治疗,创面愈合;1例因创面太深,感染严重,VSD 3周后无明显疗效,自动出院。全部患者行VSD治疗5~21天,平均12天,平均住院日23天。提示VSD治疗糖尿病足溃疡安全有效,可明显缩短住院治疗时间,减少换药次数,有效避免交叉感染,减轻患者的痛苦,住院费用减少。

  5 讨论

  糖尿病足溃疡是与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏,多发生在糖尿病病程长、合并高血压、肾病、视网膜病变等并发症的患者。长期吸烟、老年人、贫穷、文化程度低、独居和缺乏护理者为常见高危人群[1]。超过80%的糖尿病患者的截肢肇始于糖尿病足溃疡,积极防治足溃疡可显著降低糖尿病截肢率。应用胰岛素强化治疗,良好地控制空腹和餐后血糖,是治疗糖尿病足溃疡的基础。降压,调脂,营养神经,改善微循环及支持治疗等综合治疗也很关键。加强局部清创换药,可将慢性感染性创面转化成新鲜可愈合的伤口,同时全身联合应用抗生素控制感染,是糖尿病足溃疡系统治疗的主要措施之一[4]。负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage,VSD)为Fleischmann博士首创[5],可快速清除创面渗出及坏死组织,减轻创面水肿和感染,去除细菌,改善局部微循环,维持创面湿润,促进肉芽组织生长,促进创面愈合。应用于烧伤、糖尿病足溃疡等创面的治疗,疗效确切[6]。笔者观察发现,VSD治疗糖尿病足溃疡,可减少换药次数,缩短住院时间,减轻患者痛苦,节约人力物力。应该注意的是,良好的封闭,产生有效负压,以及针对性护理措施是保证VSD效果的关键。同时对患者及家属进行包括饮食、运动、药物治疗、血糖监测、足部护理等糖尿病健康教育,以及心理护理,改变患者及家属的无知状态,能提高自我保护意识,这对预防糖尿病足溃疡十分必要。

【参考文献】
   1 王爱红,赵湜,李强,等.中国部分省市糖尿病足调查及医学经济分析.中华内分泌代谢杂志, 2005, 21: 496-499.

  2 张晓.糖尿病足的临床护理.黑龙江医学,2009,3(1):72.

  3 亓鲁光,王永山.糖尿病足护理中几个关键问题的探讨.中华护理杂志,2004,(39)10: 742.

  4 Driver VR. Treating the macro and micro wound environment of the diabetic patient: managing the whole patient, not the hole in the patient. Foot Ankle Quarterly-The Seminar J,2004,16:47-56.

  5 裘华德,宋九宏.负压封闭引流技术,第2版.北京:人民卫生出版社,2003:25-34.

  6 Armstrong DG, Lavery LA. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: a multicentre, randomised controlled trial.Lancet,2005,366:1704-1710.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第9期]栏目

巧用一次性注射器作腹腔引流连接管

【关键词】  一次性注射器;腹腔引流;中心静脉导管

 中心静脉导管引流大量腹水患者,因一次性使用体外引流袋(普通式)的引流管接口与中心静脉导管不相符,无法衔接,临床上应用引流袋前端剪掉接口与中心静脉不匹配。连接存在漏出现象影响引流,现介绍一种方法如下。

  1 材料

  取一支浙江康康医疗器械有限公司生产的一次性使用无菌注射器(2.5ml)抽出活塞弃掉,用无菌剪刀剪掉针筒尾翼端2~3cm留注射器针筒及乳头部分,针筒部分连接江苏省如皋市恒康医疗器材有限公司生产的一次性使用的体外引流袋备用。

  2 方法

  在中心静脉导管置腹腔成功后,关闭导管,弃掉肝素帽后,将注射器前端乳头与中心静脉导管连接,端口用胶布缠绕2周,开放中心静脉导管,固定引流袋。

  3 优点

  注射器是一次性无菌物品,临床取用方便,价格低廉,使用方法简单,注射器的针筒部分直径与一次性体外引流袋接口相匹配,乳头部分与中心静脉导管连接匹配,连接严密,不引起漏液、漏气,利于推广。

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第4期]栏目

昏迷患者38例持续腰大池引流脑脊液的护理干预

【摘要】  目的 探讨昏迷患者持续腰大池引流脑脊液的护理。方法 对38例昏迷患者腰大池穿刺脑脊液引流期间加强病情观察,注意引流液的量、流速、性状,预防感染,并做好基础护理。结果 38例中19例意识转清,10例中残,6例重残,2例自动出院,1例死亡。结论 有效的护理是达到腰大池治疗良好效果的关键。

【关键词】  昏迷;腰大池持续引流;护理

 腰大池置管持续引流脑脊液在神经外科中的应用越来越多,作用更为肯定[1],它具有操作简便、创伤小、治疗效果明显、可控制引流速度和引流量,能显著改善临床症状,降低颅内压,获得手术时机。2006年7月-2010年6月,本院对38例昏迷患者持续腰大池引流脑脊液,临床效果满意。现将护理总结介绍如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料

  本组38例,男21例,女17例;年龄25~69岁,平均年龄47岁;均为昏迷患者,其中急性外伤性脑积水16例,外伤性蛛网膜下隙出血11例,原发生脑室出血行脑室引流术后10例,颅内感染1例。

  1.2 方法

  患者取侧卧位,帮助其头及双下肢屈曲,确定穿刺点,常规消毒、铺巾,术者左手固定穿刺点皮肤,右手持腰穿针以垂直背部方向自L3~L4或L4~L5椎间隙进入硬膜下腔,见脑脊液渗出后插入腰大池引流管,置入10~15cm后固定于皮肤,接无菌引流袋,通过引流袋旋钮控制引流速度。

  1.3 结果

  本组意识转清19例,中残10例,重残6例,自动出转2例,死亡1例。所有患者在引流期间未发生脑疝和颅内感染。

  2 护理

  2.1 密切观察病情变化

  严密观察病人意识、瞳孔、生命体征、肢体活动的变化;测脉搏、呼吸、血压qh,测体温q4h,观察并记录瞳孔大小和对光反射情况,动态监测SpO2。

  2.2 引流管的护理

  保持引流通畅,注意引流管的流通状态及引流管有无扭曲、受压等,每天按无菌操作的原则更换穿刺部位的敷料便于及时发现穿刺局部有无感染征象。病人宜取侧卧位,对躁动者加以制动,适当给予镇静剂。若引流不畅时,可在无菌操作技术下戴无菌手套活动引流管、硬膜外导管或用少量生理盐水冲洗,切不可将硬膜外导管拔出,如冲洗后仍不通,则拔除引流管48h后换另一腰椎间隙重新置管[2]。

  2.3 引流液的动态观察[3]

  24h动态的观察脑脊液的量、颜色及形状,便于及时发现有无颅内出血及感染,及时控制引流液的量及速度,避免引流过多或引流不畅。同时定时检查脑脊液常规及生化,了解脑脊液蛋白含量及细胞计数,以便及早拔管,减少感染机会。

  2.4 并发症的护理

  昏迷患者自身抵抗力差、营养差并因长期卧床可导致压疮、呼吸道及泌尿系感染。因此,要加强营养,给予高热量、高蛋白、高纤维等饮食[4],提高自身抵抗力。每2h翻身、拍背、按摩受压处皮肤;口腔护理每日3次,保持口腔清洁;做好鼻饲管的护理,及时供给营养和水分;做好留置导尿护理,会阴部用洁尔阴清洁每日2次;保持大便通畅,必要时给予缓泻剂或灌肠;肢体被动活动、按摩每日2次,每次15~20min,保持肢体功能位置。

  2.5 预防感染的护理

  由于腰穿置管持续腰大池引流在一定程度上形成颅脑与外界相通,增加了感染的机会。因此,病室每天空气消毒1~2次,减少探视和人员流动;穿刺点敷料保持干洁,观察置管部位皮肤情况;搬动病人,应先夹闭引流管,防止逆流,每天在无菌操作下更换引流瓶,并定时留取脑脊液检查,以便及时发现感染及时治疗。

  2.6 拔管管理

  留置引流时间越长,发生感染的风险越大[5],当脑脊液转为清亮、蛋白含量降低、细胞数减少,表明已达到治疗目的,应及时拔管。拔管前先试行夹管24~48h,观察意识、瞳孔、生命体征的变化,如无异常,则可拔出引流管,拔管后若置管部位有脑脊液溢出,应予缝合1针,加压包扎。拔管后继续观察生命体征的变化。

  3 小结

  持续腰大池脑脊液引流是一种微创治疗手段,方法简单,操作方便,医务人员能随时掌握病人脑脊液变化,减轻病人痛苦,减少并发症的发生。在护理工作中,要加强腰大池引流的护理,如仔细地观察病情,做好引流管的护理,观察引流液颜色、引流量,注意无菌操作,并做好预防感染及基础护理,对于减少并发症是必要的,能保证在神经外科应用持续腰大池引流取得成功。

【参考文献】
   1 Huang CI. Diverse applications of continuous Lumber drainage of cerebrospinal fluid in neurosurgieal patients. Ann Acad Med(sing a pore),1993,22(3 Suppl):456-458.

  2 金锦华. 腰穿置管持续引流治疗蛛网膜下腔出血的观察与护理.吉林医学,2007,28(10):234-235.

  3 安如俊,黄辉,段丽萍,等. 持续腰大池引流脑脊液治疗34例蛛网膜下腔出血患者的术后护理.中华护理杂志,2006,41(9):789-790.

  4 梁风娟,王海英,李佩霞,等. 60例重型颅脑损伤患者腰大池引流的护理.中华现代护理学杂志,2006,3(6):508.

  5 刘宏雨. 侧脑室引流在68例脑室出血患者中的应用及护理.中华护理杂志,2005,40(7):516-517.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第4期]栏目

切口感染敞开引流再缝合35例

【关键词】  切口感染;引流;缝合

 切口感染临床较常见,多采取换药治疗,愈合慢,瘢痕大。为改进切口感染的治疗,笔者曾报道切口感染并发症的几种治疗方法[1],多采用的是敞开引流再缝合的方法,已报道两组病例,均治愈[2,3],2008年8月-2010年2月又有35例切口感染敞开引流再缝合,均治愈,现报道如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料

  切口感染敞开引流再缝合37例,1例发热,切口和盆腔脓肿有腔道相通,属清创再缝合禁忌,摒除,1例再缝合后19天呼吸衰竭死亡,不能判定清创缝合后是否治愈,摒除。本组报告35例,男17例,女18例;年龄最大85岁,最小17岁,平均52岁。切口内均有脓性分泌物,切口均大于5cm,小于5cm,感染切口采取压迫包扎方法。结直肠手术14例,剖宫产5例,子宫附件切除5例,肠梗阻手术2例,阑尾手术2例,肾切除2例,胰头十二指肠切除1例,胰腺外伤手术1例,膀胱手术1例,畸胎瘤手术1例,脐尿管腺瘤切除1例。

  1.2 再缝合前准备

  彻底敞开,充分引流,每日换药,继续清除坏死组织、线结等异物,放盐水纱布条引流。如果术后不足2周,腹膜缝线(或腹膜和腹直肌后鞘的缝线)不拆除,免得腹膜裂开,腹内脏器脱出,且用弹力腹带包扎固定,保护切口。

  1.3 再缝合

  感染切口彻底敞开,充分引流3~5天后再缝合切口,23例联合阻滞麻醉,12例采用局部麻醉,0.25%利多卡因(2%利多卡因20ml加生理盐水到160ml),10ml加1滴肾上腺素(如患者血压不高),局部浸润麻醉。剪除所有看到的、触到的线结,清除脓汁、坏死组织、无生机的组织。笔者的经验是,用止血钳钳夹可疑无生机的组织(稍用力不能取下的组织是有生机的,反之是无生机的),不要将白色的有生机的筋膜、腱膜当作无生机的坏死组织清除。3~5天内形成的薄层肉芽宜清除,以便清除其深层的线节和坏死组织。重新消毒,铺无菌巾,换手套和更新器械,用减张线(ETHICON,W2797)一层结节缝合切口,针距1.5~2.0cm,距离切口边缘2.0~3.0cm,左手示指抵住切口最深处,缝针在左手示指下穿过(注意不伤及腹内器官),不留死腔,针间加4号或7号丝线结节缝合皮肤,使皮对合整齐。再缝合时,术后不足2周,仍保留的裸露的腹膜缝线(或腹膜和腹直肌后鞘的缝线)拆除,清除缝线处的无生机组织和积液,仍为一层缝合(含腹膜或不含腹膜)。

  1.4 再缝合后处理

  再缝合后可以出院在门诊治疗,正常饮食,多离床活动,少取坐位,坐位使切口折曲,不利愈合。6例术后切口疼痛明显,活动时加重,其中3例第2天换药时有少量血性分泌物,这是减张缝合后引起组织切割引起的,这样的患者宜采取不引起明显疼痛的体位,术后5~7天,可拆除1~2针引起疼痛的缝线,腹部用弹力腹带包扎,保护切口,免得裂开形成腔道。再缝合第2天换药,如第1天渗出较多,及时换药,换药时,用钳子或镊子在缝线间撑开切口到皮下,撑开0.5~1.0cm的口,挤压切口,没有积液或仅有2~3ml积液,再对合皮肤,压迫包扎,不再换药,按时拆线即可。如换药时,撑开切口,挤压出3ml以上的积液,排除积液后,仍不解除压迫,即刻压迫包扎,弹力腹带固定,此后每48~72h同样方法换药1次,直至没有积液或仅有2~3ml积液,压迫包扎,弹力腹带固定,不再换药直至拆线。9例术后换药时有积液3ml以上,其中1例直至术后14天拆线后才没有积液,有2例术后第1次换药时有40~50ml积液,第3次换药时没有积液。1例术后第2天换药时敷料绿色,疑有绿脓杆菌感染,用2%醋酸湿敷3天,第2天绿色完全消失,不影响切口愈合。一般术后2周拆线,个别病例,如积液较多,持续时间长,多次撑开切口,留有几根缝线,17~20天拆除。1例术后没按上述方法换药处理,术后第2天换药时有积液,放盐水纱布条引流,直至术后12天无愈合趋势,请笔者会诊,改用上述换药方法治愈。再缝合围手术期,不必用抗生素,仅6例用抗生素,1例有膈下脓肿,置管引流不畅发热;1例有静脉血栓,用过抗凝药,敞开引流和缝合时易出血,1例已经证实有肠间脓肿(或积液)伴发热,另3例家属或有的医生害怕缝合后感染,使用了抗生素。1例缝合后1个月,切口上方有0.5cm血肿,清除后包扎,中间不换药,2周治愈。

  1.5 治疗效果

  35例再缝合后均治愈,随访3~5个月,切口愈合良好。

  2 讨论

  2.1 切口感染再缝合的适应证

  早在20世纪80年代Gottrup等提出切口感染化脓切开引流后4天可再缝合,切口深的4~8天再缝合[4]。但这种方法尚没得到认同和普及。美国最新版(18版)外科学教科书和国内最新版(7版)外科学教科书切口感染的治疗均没提到再缝合[5,6]。也有的文献提到切开引流后创面清洁,肉芽新鲜,可再缝合[7,8],这样的适应证难以掌握,比较窄,且往往拖延再缝合时间或不缝合。笔者提出切口感染彻底敞开,充分引流3~5天就可以再缝合,不必观察创面是否清洁,肉芽是否新鲜,适应证很宽,易掌握。仅有下列情况视为再缝合禁忌:(1)切口感染形成较大范围的蜂窝组织炎,往往是糖尿病的患者,切口感染处理较晚。如切口边缘1~2cm有蜂窝组织炎改变,不视为禁忌,再缝合时切除切口边缘的蜂窝组织炎,也获治愈。(2)胃肠瘘,有胃肠内容物侵及切口。(3)胆瘘、胰瘘,有胆汁或胰液侵及切口。(4)尿瘘,有尿液侵及切口。(5)感染切口内有恶性肿瘤组织。(6)有与切口相通的盆腔感染,或腹腔感染,患者有发热,彩超探查可发现盆腔或腹腔感染灶。如感染灶与切口无关,可再缝合切口,同时治疗感染灶。

  糖尿病患者注意寻找其他感染灶,予以治疗,再缝合时及缝合前后将血糖控制在11mmol/L以下[9],不视为再缝合的禁忌。

  由于HIV的治疗不断改进,HIV/AIDS患者手术的死亡率和并发症不断下降。HIV用抗反转录病毒药治疗,这些药直接作用于HIV细胞的整合和复制,对伤口的愈合和感染发生率无明显影响[5]。HIV选择性的侵犯CD4 T淋巴细胞。当HIV感染者CD4 T淋巴细胞<200个/mm3,为艾滋病发病期,免疫功能明显低下,容易合并各种机会性感染,手术风险高[10]。1组27例病例报告,CD4T淋巴细胞计数为(81~520)个/mm3 ,其中10例<200个/mm3,1类切口8例,伤口全部一期愈合,2类切口6例,1例伤口感染[11]。笔者没有清创再缝合HIV/AIDS的病例,认为不宜列为清创再缝合的绝对禁忌,但要给予患者适当的治疗,选好清创再缝合的适应证和时机,需要很好的职业暴露防护,规范的隔离消毒,防止HIV感染扩散。

  2.2 再缝合成功治愈的关键[2]

  (1)彻底敞开,充分引流,一定要用手指(戴无菌手套)探查,找到并敞开所有的腔道,剪除所有的缝线,放盐水纱布条引流3~5天;(2)彻底清除脓汁、坏死组织、线节等异物;(3)一层缝合不留死腔,弹力腹带包扎,以保证不间断加压,利于消灭死腔;(4)缝合后正确换药,不放纱条引流,排除积液,加压包扎,使创面紧密接触,2周以上拆线。总之,使切口的创面成为有愈合能力的创面,紧密对合到一起,不分离,持续2周,切口可成功治愈。(1)和(2)是使创面成为有愈合能力的创面,(3)和(4)是保证紧密对合持续2周。掌握使切口愈合的原理,也可采用其他方法使切口治愈,笔者曾报道采用加压包扎的方法或炎性病灶切除的方法使切口治愈[1]。1例切口过深,约10cm,且有倾斜,无法缝合,采用压迫包扎的方法治愈。

  3 相关几个问题的讨论

  笔者强调一层缝合,一层缝合有四大优点:(1)减少层间的死腔;(2)血运好;(3)切口内有潜在或很小的彼此相通的,且通过皮肤与外界相通的窄裂隙,如有渗液,易从切口流出,压迫包扎易消除裂隙(死腔);(4)切口内无线节(异物)。

  为了保证切口内没有或极少残留坏死组织和异物,使有愈合能力的创面紧密接触,利于愈合,切口再缝合时不用电刀,不用结扎和缝扎止血,压迫和一层缝合均能成功止血,切口内不放任何所谓促进愈合的胶、蛋白等。

  关于抗生素的应用,20世纪80年代,在国外,切口感染再缝合特别强调抗生素的应用[4]。笔者认为只要切口局部处理得当,不必用抗生素,本组只有6例应用了抗生素,其余29例没用抗生素,均治愈。

  低蛋白和贫血不很重,不必苛求补充。切口愈合是人的本能,优先供应其所需,有文献报道,伤口所需对全身的“池”来说是无限小的,例如血红蛋白要低至正常的15%~20%,白蛋白<20g/L时才影响愈合[8]。

  切口愈合是人的本能,在人类进化和生存竞争中,没有愈合本能的人的祖先不存在了,当然这样的人也不存在了,除非后天患有特殊疾病,如艾滋病。要发挥人的这种本能,有时不干预或少干预为好,如小的创面(<0.5cm),小的组织缺损,简单的清洁包扎,2周可以治愈,其间不必换药。

【参考文献】
   1 刘德成.切口感染并发症的治疗.中华中西医杂志,2005,6:1729.

  2 刘德成.切口感染敞开引流再缝合16例.中华中西医杂志,2008,9:52-53.

  3 刘德成.切口感染敞开引流再缝合29例分析.中华现代外科杂志,2009,6:284-286.

  4 Gottrup F, Gjede P, Lundhus F, et al. Management of sever incisional abscesses following laparotomy . Arch Surg,1989,124:702-704.

  5 Townsend,JR,CM.Textbook of surgery, 18th Edition .Elservier:Saunders,2008:331-334,262.

  6 吴在德,吴肇汉,外科学,第7版.北京:人民卫生出版社,2008:135.

  7 吴在德.外科学,第5版.北京:人民卫生出版社,1994:160.

  8 华积德.普外手册.上海:上海科学技术出版社,1994:145.

  9 金鸿宾.创伤学.上海:上海科学技术出版社,2003:138.

  10 刘保池,李垒,司炎辉,等.艾滋病肝硬化的脾切除加自体骨髓干细胞肝内移植2例分析.国际外科学杂志,2010,37:572-574.

  11 刘保池,刘立,陈辉等.HIV/AIDS外科合并症的手术治疗.国际外科学杂志,2009,36:602-605.

  12 高根五,夏志平,姚榛祥.临床普通外科学.沈阳:沈阳出版社,2000:52-53.

  

日期:2013年2月27日 - 来自[2011年第8卷第3期]栏目
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